¿Cómo construir un árbol de causas? El método

Cuando se produce un accidente laboral, es fundamental analizar las causas que lo provocaron para tomar acciones correctoras o preventivas. El árbol de causas es una herramienta creada para este propósito.

¿Qué es un árbol de causas?

Este es un enfoque desarrollado por el INRS en la década de 1970, cuyo propósito es resaltar todas las causas en el origen de un accidente de trabajo.

Utilidad de esta herramienta

Representado en forma gráfica, El árbol de causas permite comprender las circunstancias que contribuyeron al accidente. (o el incidente). Este medio es particularmente útil para resaltar y comprender una combinación compleja de eventos.

Ofrece un marco objetivo para ayudar a las partes interesadas a dar un paso atrás y elaborar un diagnóstico de la situación.

Facilita el análisis de las causas y permite que se tomen medidas de prevención efectivas para evitar que el evento lamentable, incluso dramático, vuelva a ocurrir.

Finalmente, el trabajo realizado sobre las causas permite destacar los factores causantes de accidentes que pueden provocar otros eventos más allá del caso estudiado. Por ejemplo: una falta recurrente de formación sobre los puntos básicos de seguridad en un taller.

Esta herramienta se puede utilizar para otros fines, especialmente en la resolución de problemas.

El método para desarrollar un árbol de causas.

  1. Configurar el grupo de trabajo

    El objetivo es construir un grupo formado por personas vinculadas al accidente, otras con habilidades útiles para el análisis de los hechos y finalmente un tomador de decisiones para tomar las medidas necesarias. Importante: el análisis debe iniciarse lo antes posible después del accidente.

  2. Reúna los hechos

    El primer paso es enumerar los hechos. Son de 2 tipos:

    • - observaciones realizadas en el lugar del accidente y el entorno de trabajo
    • - comentarios de personas involucradas directamente o no : superior jerárquico, compañeros, testigos, departamentos afines… Si es necesario, cuestiona diferentes perfiles, porque según su sensibilidad, algunos verán el lado técnico, otros el lado humano, etc.

    En ambos casos, es necesario ceñirse a los hechos concretos y objetivos y no a opiniones, juicios u otras evaluaciones que surjan de juicios o interpretaciones personales.

    Métodos para ayudar a la colección.

    1 - El método ITAMAMI - Los hechos a buscar se refieren a 5 categorías:

    • I : individuo - la víctima: sus habilidades, perfil, estado psicológico - etc. - OMS ?
    • TU - la tarea - las características de la tarea - ¿Qué?
    • MI - el material utilizado - ¿Con qué?
    • MEDIO - el medio ambiente - el lugar de trabajo, el lugar, etc. Dónde ?

    Existe una variación al dividir el TA en T-Task y A- Activity: el primero es el objetivo y el segundo la forma en que se realiza la tarea.

    2 - Diagrama de Ishikawa , especialmente con su versión 5M, un clásico para la investigación de la causa raíz.

    3 - Los 5 porqués : analizar las causas y descubrir nuevas vías por explorar.

    Además, con estos métodos se pueden utilizar otras 2 herramientas transversales:

    • - lluvia de ideas para fomentar la creatividad
    • - mapas mentales para visualizar información

    Sin embargo, no intente pedir los artículos que posee en este momento. El objetivo de esta fase es recopilar la mayor cantidad de información posible para no olvidar nada. Consulte el principio MECE (Mutuamente Exclusivo, Colectivamente Exhaustivo).

    Utilice un vocabulario simple y conciso para describir el hecho. Todo el mundo debería entenderlo fácilmente, sea cual sea su profesión o especialidad.

    Nota: es fundamental recopilar estos datos fácticos lo antes posible después de ocurrido el accidente.

  3. Construyendo el árbol de las causas

    Una vez todos los hechos bajo control, es hora de pasar a la construcción del esquema gráfico. El método se basa en un cuestionamiento iterativo para volver de la consecuencia (el accidente) a las causas.

    Para hacer esto, nota a la derecha el hecho último , luego hágase estas preguntas y escriba las respuestas comenzando por la izquierda. Estos son los hechos precedentes.

    • ¿Qué hizo falta para que esto sucediera?
    • ¿Es esto suficiente para explicar el hecho?

    Y haz lo mismo con cada hecho.

    Ejemplo :

    El accidente: Alain fue atropellado por una carretilla elevadora

    ¿Qué hizo falta para que esto sucediera?

    1-1: Alain está presente en la zona de descarga de camiones

    • ¿Es esto suficiente para explicar el hecho?

    No : ¿Qué más se necesitó para que esto sucediera?

    1-2: La iluminación de la zona es defectuosa

    • ¿Es esto suficiente para explicar el hecho?

    No : ¿Qué más se necesitó para que esto sucediera?

    1-3: Que un palé impide que el conductor vea a Alain

    Luego, toma cada hecho del nivel anterior y usa las mismas preguntas.

    1-1: Alain estuvo presente en la zona de descarga de camiones

    ¿Qué hizo falta para que esto sucediera?

    1 - 1 - 1 : Se cambia el acceso a las oficinas del servicio logístico

    • ¿Es esto suficiente para explicar el hecho?

    No : ¿Qué más se necesitó para que esto sucediera?

    1 - 1- 2 : Que no haya ninguna señal de advertencia de peligro cerca de la zona de descarga.

    etc.

    Proceda de la misma forma para los siguientes niveles

    Tipos de enlaces

    Detengámonos en la naturaleza de los enlaces que conectan 2 o más hechos:

    • - secuencia: cuando una actividad depende de una y solo otra
    • - conjunción: cuando un hecho ocurre por la combinación de varios otros hechos antecedentes
    • - disyunción: cuando un solo hecho antecedente genera varias consecuencias diferentes

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